La Prothèse Totale de Genou

La Prothèse Totale de Genou est le remplacement de toutes les surfaces articulaires du genou (fémorale, tibiale et rotulienne). Il s’agit d’une intervention fréquente (plus de 50 000 par an en France),  rendue nécessaire lorsque le traitement médical ne soulage plus suffisamment les douleurs en rapport avec l’arthrose du genou. La prothèse totale de genou est une intervention techniquement exigeante qui  soulage rapidement le patient et lui permet de retrouver une flexion de 120°. Les améliorations du circuit de soins, de la prise en charge de la douleur péri opératoire ont contribué à en faire une intervention de routine, réalisable en hospitalisation de quelques jours.

Les différents éléments d’une prothèse totale de genou (de haut en bas photo gauche)

• L’implant fémoral en alliage de titane
• Le médaillon rotulien en polyéthylène
• L’insert tibial en polyéthylène qui est fixé sur l’embase tibiale en alliage de titane

La prothèse totale de genou pour quels patients ?

Le plus souvent des patients de plus de 60 ans, handicapés par des douleurs, des épanchements itératifs qui ne sont plus suffisamment soulagés par le traitement médical (antalgique, anti-inflammatoire, infiltrations, rééducation). Il existe parfois un enraidissement associé du genou.  La cause de ces douleurs est dominée par l’arthrose qui use les surfaces cartilagineuses du genou. Cette arthrose est parfois majorée par le surpoids, des séquelles de fracture ou lésions ligamentaires et peut être favorisée par la désaxation du genou.

La consultation chirurgicale avant une prothèse totale de genou ?

Votre chirurgien orthopédiste après s’être renseigné sur votre mode de vie et sur vos différents antécédents médicaux, examinera vos membres inférieurs, notera les amplitudes de mobilité de vos hanches et de vos genoux, palpera vos pouls et vérifiera l’état cutané du membre devant être opéré.  Des radiographies simples en position debout de votre genou de face et de profil ainsi qu’une radiographie montrant l’articulation entre la rotule et le fémur suffisent pour établir le diagnostic. L’indication opératoire retenue, le chirurgien vous précisera les différentes  modalités de prise en charge, complétera le bilan radiographique par un cliché prenant la totalité de vos membres inférieurs ainsi qu’une radiographie de vos hanches pour s’assurer de l’absence de coxarthrose. Il vous orientera vers la consultation de son confrère anesthésiste. Vous devrez arriver à cette consultation avec les ordonnances de vos éventuels traitements  et vous devrez disposer d’un bilan cardio vasculaire récent et avoir fait dépister et traiter une éventuelle infection (dentaire, pulmonaire, urinaire, ORL…).

Arthrose évoluée des 2 genoux

La  consultation d’anesthésie avant une prothèse totale de genou :

Elle est bien sûr indispensable et doit avoir lieu idéalement 15 j avant le geste chirurgical. En effet,  il peut être nécessaire d’arrêter suffisamment tôt un éventuel traitement anticoagulant et le médecin  anesthésiste peut estimer nécessaire de compléter votre bilan par différents examens ou de s’entourer d’avis complémentaires (en particulier cardio-vasculaires). Il vérifiera l’absence d’anomalie de votre bilan biologique vous indiquera le type d’anesthésie le plus adapté à votre cas, les différentes modalités de prise en charge de la douleur et la correction de l »anémie post opératoire éventuelle par transfusion. Le sevrage du tabac plusieurs semaines avant l’intervention est un préalable nécessaire, une aide peut être utile, vous pourrez en discuter.

L’hospitalisation lors d’une prothèse totale de genou :

Peut avoir lieu la veille au soir ou se faire le matin même. Les conditions de jeun vous  auront été précisées par le médecin anesthésiste et la préparation cutanée (dépilation  du genou et douche avec savon anti septique) par votre chirurgien. Dans tous les cas vous rapporterez tous les documents (radios, prise de sang) et bilans effectués.

L’intervention chirurgicale

Dure environ 2 heures et nécessite une cicatrice d’environ 20 cm sur la face antérieure du genou.  La tendance actuelle va vers la minimisation des voies d’abord. Non pas tant pour des raisons esthétiques que pour des raisons de moindre agression des parties musculaires et tendineuses, gages d’un recouvrement fonctionnel rapide. Des coupes osseuses sont réalisées à l’aide de guides de coupes. Les coupes réalisées, on détermine la taille des implants qui peuvent être cimentés ou non à l’os. L’orientation et la précision de ces différentes coupes ainsi que l’équilibre dans la tension des parties capsulo-ligamentaires périphériques du genou (balance ligamentaire), conditionnent le bon positionnement de la prothèse. Ce dernier assure une bonne fonction et un résultat durable. Avant de fermer la voie d’abord, votre chirurgien infiltrera les différents plans traversés par un mélange associant : un anesthésique local + un corticoïde et un vasoconstricteur. Ceci permet de prolonger localement l’anesthésie jusqu’à 48 heures. Cette technique fait partie des différents protocoles de Récupération Rapide Après la Chirurgie (RRAC).

Le retour dans le service d’hospitalisation après la prothèse totale de genou :

Se fait au bout de quelques heures de surveillance passées en salle de réveil jusqu’au bon recouvrement de votre état de conscience, nécessaire entre autres pour évaluer et traiter si besoin votre douleur. Vous pourrez prendre un repas léger le soir dans votre chambre.

La durée de l’hospitalisation après une prothèse totale de genou :

Est variable, habituellement aux alentours de 5 jours mais grandement dépendante du patient, de son mode de vie et de son entourage. La rééducation post opératoire pourra débuter le jour même de l’intervention et se poursuivra pendant votre séjour. Dès lendemain les premiers pas seront effectués sous contrôle du kinésithérapeute. En quittant l’établissement vous êtes capable de marcher avec une ou 2 cannes et de monter quelques marches. La sortie se fera dans un service de rééducation qui pourra  vous garder soit en hôpital de jour, soit en hospitalisation traditionnelle. Cela n’est nullement obligatoire et certains patients volontaires et entourés, retournent directement chez eux.

Les soins après une prothèse totale de genou :

Outre la rééducation, une injection quotidienne d’anticoagulant est effectuée pendant un mois par une infirmière qui changera régulièrement votre pansement et pourra retirer les fils à partir du 15è jour. Vous devrez porter des bas de contention qui participent à la lutte contre la phlébite, observer des périodes de repos en surélevant la jambe et ne pas hésiter à mettre de la glace sur votre genou.

Le suivi post opératoire après une prothèse totale de genou :

Vous reverrez votre chirurgien en consultation environ 1 mois après votre sortie, munie d’une radiographie de contrôle. Vous devez être capable de marcher normalement sans aide et la flexion dépasse habituellement 90°. L’objectif final est d’atteindre environ 120°, flexion nécessaire pour descendre les escaliers sans problème. Ceci peut nécessiter la poursuite des séances de rééducation jusqu’à 3 mois. Ce délai  correspond habituellement à la reprise des activités professionnelles. Ultérieurement votre chirurgien effectuera un contrôle annuel.

Les complications post opératoires après une prothèse totale de genou :

Elles existent mais ne doivent pas faire oublier  qu’une bonne préparation et un bilan pré opératoire sérieux ont  pour objectif de les raréfier. La thrombose du membre inférieur (phlébite) et sa complication qu’est l’embolie pulmonaire  peuvent toujours survenir malgré le traitement anticoagulant et les bas de contention. C’est souligner l’importance d’une mobilisation précoce. Il peut toujours se produire un hématome dans le genou pouvant parfois nécessiter un geste de drainage. Les problèmes de cicatrisation existent ce d’autant qu’il s’agit de peau fragile. A court terme une insuffisance de mobilité du genou en flexion doit faire discuter l’opportunité d’une mobilisation du genou sous anesthésie et rechercher une anomalie de positionnement. L’infection précoce de la prothèse impose la reprise chirurgicale. Il s’agit d’une complication  rare (1 à 3%) que l’antibiothérapie prophylactique systématique a pour objectif de prévenir.

Cette intervention soulage habituellement la grande majorité des patients pendant une quinzaine d’années. Au-delà la reprise est parfois nécessaire en raison de l’usure du plateau en polyéthylène. La reprise est toujours possible et est désormais une intervention bien codifiée. Différentes techniques permettent de fiabiliser la technique de pose, (navigation et guides de coupe personnalisés) ce qui augmentera la durée de vie de votre prothèse totale de genou.