Genou

Rupture du ligament croisé antérieur (LCA)


Il s’agit d’une lésion fréquente survenant le plus souvent chez un sujet jeune et sportif, lors d’une entorse du genou. Le diagnostic repose sur l’examen clinique et une IRM le confirmera tout en recherchant d’éventuelles lésions associées (méniscales, cartilagineuses, ligaments latéraux). Après une période d’immobilisation, la rééducation permettra la reprise des activités ordinaires et parfois le sport dans les rares cas de « cicatrisation ». Le plus souvent, la prise en charge chirurgicale différée est nécessaire pour stabiliser le genou, préserver le capital méniscal et cartilagineux et permettre la reprise des sports, ce d’autant qu’il s’agit de sports de pivot (foot, ski, judo…).

1. Anatomie du genou

Le LCA constitue le pivot central du genou avec le LCP (ligament croisé postérieur). Sa fonction est d’empêcher les mouvements d’avancée du tibia sous le fémur. C’est l’élément plus souvent atteint dans les entorses graves du genou. Une fois rompu, il ne possède pas de possibilité de cicatrisation spontanée. Parfois après la rupture, le LCA vient se greffer sur le LCP ou retrouve une certaine continuité lorsque sa gaine est intacte. Ceux sont les rares cas de bonne évolution en l’absence de prise en charge chirurgicale.
Anatomie du genou

  1. Fémur
  2. Rotule
  3. Ménisque externe
  4. Tibia
  5. Ligament croisé antérieur (LCA)
  6. Ligament latéral interne (LLI)
  7. Ménisque interne

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2. Au moment de l’entorse

La douleur est souvent contemporaine d’une sensation de craquement suivie d’une impossibilité de remarcher car le contrôle du genou qui tend à se dérober est impossible (instabilité). L’application de glace sur le genou soulage et limite le gonflement qui apparait rapidement. Immobiliser le genou dans une attelle et se procurer une paire de cannes anglaises permet de se déplacer en attendant la consultation (urgences, chirurgien orthopédiste).

3. La consultation chirurgicale

Le praticien vous interrogera sur votre besoin fonctionnel et éventuel niveau de pratique sportive. Le diagnostic de rupture du LCA est essentiellement clinique et repose sur l’existence de mouvements anormaux, d’avancée du tibia par rapport au fémur, dits mouvements de tiroir. Ceux-ci peuvent se rechercher proche de l’extension (signe de Lachman) et genou fléchi à 90° (tiroir antérieur) et signent la rupture du LCA.

Manœuvre de Lachman

Manœuvre de Lachman

Tiroir genou fléchi à 90°

Tiroir genou fléchi à 90°

Le diagnostic sera confirmé par l’IRM qui permet en outre de rechercher d’éventuelles lésions associées : méniscales, cartilagineuses ou lésions des ligaments latéraux.

Chez le sujet jeune et actif, l’indication opératoire est le plus souvent retenue, mais généralement différée. Après une période d’immobilisation par attelle ou plâtre, associée à des antalgiques et des anti-inflammatoires, le genou sera rééduqué. Une ré évaluation de l’état de votre genou sera faite au décours et une programmation chirurgicale vous sera proposée, compte tenu de vos différentes activités (professionnelles et /ou scolaires).

4. L’intervention chirurgicale

Se déroule le plus souvent en hospitalisation de courte durée : 2 à 3 jours, parfois en chirurgie ambulatoire.

Sous anesthésie générale ou anesthésie des membres inférieurs, l’intervention effectuée en grande partie sous arthroscopie, consiste après réparation éventuelle des lésions associées (méniscales, cartilagineuses) à substituer au LCA rompu, un transplant constitué à partir des structures ligamentaires de voisinage. Deux types de ligamentoplastie existent. Celles utilisant le tendon rotulien (Kenneth Jones) et celles utilisant les tendons de la patte d’oie, situés à la face interne du tibia (droit interne et/ou demi tendineux). Dans les 2 cas les extrémités du nouveau ligament seront fixées dans le fémur et le tibia par l’intermédiaire de vis qui les bloquent dans les tunnels osseux.

Intervention de Kenneth Jones :

Kenneth Jones

 

Intervention utilisant le tendon droit interne, replié 4 fois sur lui-même, et fixé dans l’os par l’intermédiaire de bandelettes synthétiques, bloquées par des vis :

 

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Préparation de la greffe et Fixation

Préparation de la greffe et Fixation

5. Les suites opératoires :

Le genou est immobilisé dans une attelle amovible permettant l’application de glace et le début immédiat de la rééducation. La douleur est habituellement contrôlée par l’association des infiltrations dans les différents tissus, effectuées par le chirurgien en fin d’intervention et des perfusions d’antalgiques et d’anti inflammatoires.

Le 1er lever et l’appui, aidés par une paire de cannes anglaises, peuvent avoir lieu le jour même de l’intervention, sinon seront effectués dès le lendemain de l’intervention. La rééducation doit vous permettre de sortir à partir du 2ème ou 3ème jour après le retrait de l’éventuel drainage. Un traitement anti coagulant prévenant le risque de phlébite est habituellement prescrit pour quelques jours.

6. La rééducation post opératoire

S’étend sur plusieurs mois et comportent plusieurs phases. La phase post opératoire immédiate est réalisée au mieux dans un service de rééducation en hôpital de jour et dure généralement un mois. Au décours, certaines activités professionnelles non physiques peuvent être reprises mais la rééducation sera poursuivie, de façon moins intensive jusqu’au 4ème mois. A partir du 4ème mois débutera la phase dite de ré-athlétisation dont le but est de préparer le patient à la reprise des sports de pivot.  Entre temps, les consultations chirurgicales régulières apprécieront la récupération qui doit être progressive, entrecoupée de périodes de repos si le genou gonfle. Le résultat final escompté est obtenu à un an et se caractérise pour un sportif par sa capacité à reprendre son activité, à son niveau antérieur.

La prise en charge chirurgicale différée de la rupture du LCA, permet actuellement le plus souvent la reprise des activités de loisir et du sport. Elle ne concerne plus exclusivement les sportifs de haut niveau et peut parfois être proposée au-delà de 40 ans si la gêne entrainée par l’instabilité est réelle. Elle contribue à protéger le genou d’une dégradation arthrosique trop rapide.

Chirurgiens pratiquants cette spécialité chirurgicale :

Dr Raphaël Barthélemy

dr bellon

Dr Jean-Michel Bellon

Dr Amalio Castanedo

Dr Amalio Castanedo

Dr Eric Cheyrou

Prise en charge médicale pré et post-opératoire :

Dr Tamalet

Dr Bertrand Tamalet