Hanche

PTH mini invasive


La prothèse totale de hanche telle que nous la connaissons actuellement est un concept relativement récent. Ce n’est que dans les année 60 que le concept de remplacement de la hanche devient une réalité concrète grâce à Sir John Charnley qui utilise le ciment acrylique (qu’il emprunte aux dentistes) pour fixer une tige en acier dans l’extrémité supérieure du fémur qu’il articule avec une cupule en polyéthylène fixée dans le bassin. Ce principe a depuis permis à des centaines de milliers de personnes souffrant de coxarthrose de sortir de leur fauteuil roulant et de retrouver une marche normale et indolore. Il perdure encore aujourd’hui. Cependant des effets d’usure sont apparus au fil des études scientifiques qui ont suivi l’implantation des ces premières prothèses. Peu à peu des améliorations techniques ont permis de lutter contre les principaux inconvénients de celles-ci.

Céramique ou polyéthylène ?

Les matériaux bien sûr ont évolué. L’usure du polyéthylène (cupule en plastique fixée dans le bassin) était responsable de descellement des pièces prothétiques. Les produits de dégradation du polyéthylène génèrent en outre une réaction des cellules macrophagiques  qui vont les absorber mais en même temps résorber une partie de l’os sain. Le stock osseux alors réduit posait le problème de sa reconstitution et le l’ancrage des implants de remplacement. L’utilisation de la céramique comme nouveau couple de frottement a permis de stopper quasiment complètement ce processus d’usure.

Grosses têtes ou petites têtes ?

Un autre inconvénient de la prothèse de hanche est le risque de luxation des deux pièces qui la composent. La tète fémorale prothétique peut à la faveur d’un faux mouvement quitter l’emplacement du cotyle dans le bassin. La hanche se luxe alors. Plusieurs causes peuvent être à l’origine d’une luxation de prothèse de hanche. Plus la taille de la tête fémorale est petite, moins la stabilité de l’articulation est importante. C’était le cas des premières prothèses dont la tête en acier ne mesurait que 22,2 mm. Ce concept de faible coefficient de friction cherchait à minimiser l’usure du cotyle en polyéthylène. En revanche il allait à l’encontre des principes de la stabilité articulaire qui augmente avec la taille des implants. La taille des implants et notamment de la tête fémorale s’est progressivement rapprochée de l’anatomie avec maintenant un diamètre de 36mm en céramique d’utilisation courante. Mais la taille de la tête fémorale ne fait pas tout.

Programmation classique ou numérisée ?

Le positionnement des implants est primordial. Ainsi la programmation de la taille et  de l’orientation de la prothèse a fait l’objet de récent progrès. Elle est maintenant réalisée grâce à des clichés numérisés sur ordinateur ce qui améliore la précision du choix des tailles de prothèse. Par ailleurs, l’aide de la radio (scopie ou fluoroscopie) per opératoire notamment avec l’apport des capteurs plans permet de suivre en temps réels la mise en place des la prothèse, de vérifier l’adéquation des tailles avec le fémur et la bassin et d’étudier la préservation de la longueur du membre inférieur.

Quelle voie d’abord chirurgicale?

L’environnement musculaire et capsulaire joue un rôle crucial dans la stabilité de la prothèse et la capacité de récupération du patient. Ce constat est à l’origine de la recherche de moyens de préservation des muscles qui entourent la hanche et permettent sa bonne coaptation dans les mouvements de la vie quotidienne et sportive. Les voies d’abord chirurgicales de la hanches sont nombreuses et impactent toutes plus ou moins des structures anatomiques concernant la mobilité, la coaptation ou la stabilité de la hanche. On distingue les voies antérieures, les voies latérales et les vois postérieures. Les voies latérales ont rendu de grands services par le passé mais la nécessité de couper puis de réparer l’os du grand trochanter en a rendu l’usage aujourd’hui plus rare. Les autres voies ont évolué vers une approche plus respectueuse de l’environnement musculo tendineux. Dans les voies postérieures qui nécessitent classiquement de sectionner tous les  les tendons des muscles pelvi trochantériens, ceux qui la pratiquent essaient maintenant de préserver le tendon piriforme. Les voies antéro latérales qui traversaient le muscle moyen fessier (principal muscle permettant l’équilibre de la hanche à la marche) ont été abandonnées. Les voies antérieures anatomiques développées par l’École Française pour l’abord de la hanche se généralisent depuis une dizaine d’années. Elles ne nécessitent aucune section tendineuse ou musculaire.

Respecter l’anatomie et la physiologie de la hanche

Le but étant de chercher à être le moins agressif sur l’organisme. La prothèse de hanche mini invasive est donc celle qui aura d’abord la meilleure longévité en évitant une nouvelle intervention,  en limitant  le risque de luxation, en préservant le stock osseux, en évitant l’usure. C’est donc aussi celle qui  préservera le mieux l’environnement musculo tendineux et capsulaire. La capsule articulaire est un élément statique déterminant de la stabilité articulaire de la hanche. Elle contient des mécano-récepteurs qui informent le cerveau sur la position de la hanche à tout moment. Les mouvements de flexion de la hanche  (les plus fréquents dans la vie quotidienne pour se baisser, s’asseoir, etc.) vont induire des contraintes importantes sur la capsule articulaire postérieure. Celle ci est sectionnée dans les voies postérieures. Il faudra donc la réparer au mieux ou choisir la voie antérieure pour l’épargner.

Les muscles postérieurs de la hanche (pelvi trochantériens) sont également sectionnés par une approche postérieure. Ils devront être soigneusement réparés. La voie d’abord antérieure les épargne.

Une récupération plus rapide, une meilleure longévité des implants

La prothèse de hanche mini invasive est donc un concept large qui vise en priorité la pérennité des implants par le choix judicieux des matériaux, de l’approche chirurgicale et notamment de la voie d’abord qui pourra être antérieure ou postérieure à condition de respecter au mieux les éléments de stabilité. Cela permet en outre d’obtenir une récupération plus rapide et de limiter les contraintes post opératoires. En conséquence, la durée du séjour à l’hôpital s’est considérablement réduite. L’hospitalisation en centre de convalescence n’est plus nécessaire et le retour à domicile est devenu la règle pour la majorité de nos patients. Dans certaines conditions, la mise en place d’une PTH peut se faire dans le cadre d’une hospitalisation en chirurgie ambulatoire.

Ceci n’est cependant pas le but recherché par nos méthodes mini invasives qui visent à améliorer d’abord la sécurité du patient et faciliter en conséquence sa récupération post opératoire.

Docteur Raphaël BARTHÉLÉMY

Chirurgiens pratiquants cette spécialité chirurgicale :

Dr Raphaël Barthélemy

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Dr Jean-Michel Bellon